Notion de performance des systèmes de santé : un exemple d'approche, l'étude de l'OMS

Pour l'OMS, la performance des systèmes de santé correspond à leur aptitude à obtenir les meilleurs résultats possibles, compte tenu des ressources disponibles.

L'OMS privilégie 3 dimensions pour évaluer la performance des systèmes de santé : l'amélioration de la santé, la réactivité et l'équité de la contribution financière. Dans son rapport 2000, l'organisation considère d'une part l'état de santé et d'autre part la réactivité, en envisageant 2 aspects :

• La qualité, qui est le meilleur niveau réalisable. Selon cette définition, l'objectif qualité pour un système de santé est de maximiser le niveau global d'état de santé ex : espérance de vie à la naissance aussi élevée que possible, mortalité infantile aussi faible que possible, score de réactivité élevé etc... Pour apprécier cette qualité, l'OMS retient des indicateurs « valeurs moyennes », mesurés sur la totalité de la population ou (le cas échéant) sur l'ensemble de l'échantillon.

• L'équité, qui est la plus faible différence possible, à l'intérieur du système, entre les individus et les groupes. Mesurer l'équité selon cette approche revient à analyser la distribution des indicateurs de résultats dans la population, en s'intéressant aux paramètres de dispersion (variance) : plus la dispersion autour de la valeur moyenne est élevée, moins le système assure une distribution équitable de ses résultats (état de santé, respect des usagers etc..) dans la population.

Dans cet exemple, l'OMS a mesuré la distribution de l'espérance de vie dans 4 pays, en enquêtant dans différents sous-groupes de chacun d'entre-eux. Le pic de chaque courbe (valeur« modale » d'espérance de vie) indique le niveau « moyen » atteint dans chaque pays. L'allure globale de la courbe indique la plus ou moins grande dispersion autour de cette moyenne des valeurs d'espérance de vie dans les sous groupes. Plus la courbe est « étalée », plus la dispersion est grande ce qui indique une moins bonne équité des états de santé entre sous groupes. Le Japon est le pays qui présente à bla fois le niveau moyen d'espérance de vie le plus élevé et la plus faible dispersion (pays le « plus équitable »). A l'inverse, l'équité est médiocre dans des pays comme les Etats Unis, le Mexique ou l'Australie (distributions asymétriques à gauche, correspondant à des minorités défavorisées ayant une espérance de vie très inférieure au niveau moyen) ou comme le Chili (distribution asymétrique à droite, correspondant à des minorités favorisées ayant une espérance de vie très supérieure au niveau moyen).

L'OMS souligne que tout progrès réalisé dans l'un de ces 2 aspects constitue une amélioration mais risque de créer un conflit entre ces 2 exigences (« antagonisme » qualité-équité).

La 3° dimension importante pour l'OMS est l'équité de la répartition de la charge financière. Dans son rapport 2000, l'OMS mesure cette équité par le ratio entre l'ensemble des dépenses de santé qui pèsent sur le budget des ménages et la capacité financière des ménages. Le numérateur du ratio comprend tous les coûts incombant aux ménages (paiement direct des soins mais aussi taxes sur les produits reversées par l'état pour le financement de soins et cotisations d'assurance-maladie). Le dénominateur comprend l'ensemble des dépenses non alimentaires des ménages (budget disponible en sus du financement des produits de 1° nécessité).

Pour l'OMS, les soins de santé sont financés de façon parfaitement équitable si le rapport entre le total des dépenses de santé et le total des dépenses non alimentaires est identique pour tous les ménages, indépendamment de leurs revenus, de leur état de santé et de leur utilisation du système de soins. L'équité de la répartition de la contribution financière peut être mesurée par un indice proportionnel à l'égalité de la répartition, sur une échelle qui va de 0 (inégalité extrême) à 1 (égalité parfaite).